這篇文件是由美國婦產科醫學會和社區母嬰醫學透過Aaron B. CaugheyMD,PHD
Alison G.Gahill,MD,MSCI;Jeanne-Marie Guise,MD,MPH;and Dwight J. Rouse,MD,MSPH
這份資料是關於臨床和科學的前瞻性嶄新的婦嬰照護變革的最新發表，不應該排除在婦嬰照護常規外。臨床的變動必須以病人個別性的狀況和機構的規定來調整。
本文翻譯摘錄自ACOG，供婦女最為預防剖腹產參考
原文請參考如下:
http://www.acog.org/Resources-And-Publications/Obstetric-Care-Consensus-Series/Safe-Prevention-of-the-Primary-Cesarean-Delivery
首先，從4-6公分，初產婦子宮頸擴張基本和經產婦以相同的速率，並且比以往數據所描述更慢。經產婦在6公分後進展較快速。
第二，最大斜率期的子宮頸擴張變化；在沒有開到至少6公分前（即活動期）往往不會發生。分娩安全聯盟建議子宮頸擴張不到6公分不建議任何直接的處理，也不應診斷為活動期延長或產程遲滯。分娩安全聯盟所提出的當代並有力的數據，比弗里德曼提出的標準；更具有運用實證醫學基礎在婦女待產管理上。
2.應該如何管理第一產程異常？
2.1 第一產程異常管理
儘管分娩安全聯盟提供的有些關於第一產程異常的評估與管理可以從以前的研究推斷的相關分娩安全資訊，尚未全盤透過分娩管理策略評估。
潛伏期過長定義大多數仍然是基於弗里德曼數據，現階段研究都沒有特別是著重於分娩的潛伏期的定義。大多數被診斷潛伏期過長或者是宮縮停止的女性，最終將慢慢用人工破水或催產素（或兩者）協助進入了活動期的治療，除了少數例外。因此，潛伏期過長（例如，初產婦潛伏期超過20小時和經產婦超過14小時）不應該視為一個剖腹生產的指標（表3和附錄）。
TABLE 3
Recommendations for safe prevention of primary cesarean delivery 預防初產婦剖腹產安全的建議
建議 建議的等級
| 第一產程 | |
| 潛伏期的遲滯不應該為剖腹產的診斷。(例如: 初產婦在大於20小時和經產婦大於14小時) | 1B皆屬強烈建議(中等品質實證) |
| 潛伏期緩慢但產程是有進步的，也不應該為剖腹產的診斷。 | 1B皆屬強烈建議(中等品質實證) |
| 子宮頸開到六公分應該被視為婦女待產達到活動期的標準，所以在子宮頸口開6公分之前，活動期的指標是不適用的。 | 1B皆屬強烈建議(中等品質實證) |
| 在第一產程活動期停止並需要去剖腹產的婦女，應具備以下條件：
婦女子宮頸開大於6cm以上合併破 水、持續有四小規則宮縮但沒有產 程的進產。或者持續使用催產素超 過6小時以上，但沒有明顯的子宮收 縮和產程進展。 |
1B皆屬強烈建議(中等品質實證) |
| 第二產程 | |
| 在第二產程婦女的用力時間的最大限制，要花多久及多少時間為會陰切開的標準尚未被建立。 | 1C(低品質建議) |
| 在第二產程用力的時間，假如媽媽和胎兒的情況允許下
l 初產婦可至少用力3小時 l 經產婦可至少用力2小時。 較長的周期也許是正確的需要以個別因素為基礎來考慮產程的進展(使用減痛分娩、胎兒胎位不正)。 |
1B皆屬強烈建議(中等品質實證) |
| 第二產程可以考慮使用會陰切開式分娩，有經驗及訓練夠好的醫生
可以將會陰切開的陰道分娩取代 剖腹產，而會陰切開分娩的技術問 題被鼓勵多學習及維持技術 |
1B皆屬強烈建議(中等品質實證) |
| 若胎頭位置不對時，在這之前可考慮手動旋轉胎兒的枕骨位置來取
代產鉗或或剖腹產是合理的。在 第二產程程為了預防安全的胎頭 姿勢不好，評估胎頭是重要的， 尤其是胎頭不正的下降時，就要 注意 |
1B皆屬強烈建議(中等品質實證) |
| 胎心音的監測 | |
| 假如有不定型的心因性減速時，可考慮使用羊膜腔灌注法(最好
用N/S)，這種方法可以安全地降 低剖腹產率。 |
1A強烈建議(高品質實證) |
| 頭皮刺激：當重複性不定型的胎心音減速時或無法決定胎心音變化
時，頭皮刺激可用來評估胎兒血中 的酸鹼度的方法，這也是除了剖腹 產外另一個安全方法的替代方法。 |
1C(低品質建議) |
ACOG. Safe prevention of primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2014. (continued)
當分娩的第一產程延長或遲滯，催產素的使用很常見。幾個研究已經開始為了減少分娩時間過長或遲滯，評估催產素使用的最佳持續時間。一個對220位初產婦和99位經產婦的產程進展的前瞻性研究中，評估一群子宮頸最少開3公分但有令人不滿意（過長或者遲滯）在4小時注射催產素後的產程進展，透過催產素使用4小時，促使婦女自發地進入分娩產程進展（共計8小時）研究。研究發現使用催產素至少4個小時的女性，38％的婦女陰道分娩沒有發現低於6分的新生兒第5分鐘Apgar評分。
在初產婦8小時的注射催產素分娩時間，約有18％的剖腹產率。但無一例造成生產損傷或窒息。而如果注射催產素的時間被限制在4小時內，沒有在4小內取得顯著的產程進度，剖腹產率將會提高兩倍以上。因此，緩慢而但有進展的第一產程，不應該是一個剖腹產指標（表3）。
在超過 500位婦女研究發現，在活動期產程遲滯時，注射從2小時到至少4個小時催產素的最低劑量，允許大多數的婦女維持沒有進展的產程至少2小時所產生的陰道生產，沒有帶來更嚴重的新生兒結果。研究人員對活動期分娩遲滯的定義為在進入自發性分娩和子宮頸擴張至少為4cm的時候，產程進展小於等於1公分並持續超過2小時，被診斷為產程停滯。
因為沒有產程進展而使用催產素加強分娩至少2個小時，有91％初產婦和74％的經產婦的會陰分娩率。因為沒有產程進展使用催產素加強分娩至少4個小時(儘管有很多健康照顧者提出對使用催產素的批判)，有經產婦佔88％和初產婦佔56％的會陰分娩率。隨後，研究人員進行將這些結果在不同的組合重新驗證在501位進行催產治療的婦女上。1014位女性由不同的作者使用相同的標準，進行進一步的研究，證明婦女自發性分娩或引產會導致到一個顯著較高比例陰道分娩，並且不會額外增加新生兒併發症。
值得注意的是，研究顯示第一產程過長與絨毛膜羊膜炎的發生增加有關，雖然這種因果關係還不清楚(絨毛膜炎被指出較易有較長的產程)。因為這樣的關係還需要進一步的釐清，所以絨毛膜炎不應該是剖腹產的指標。
從這些數據，我們發現只要母親和胎兒的狀況穩定，子宮頸開到6公分應該視為活動期的門檻。所以在子宮頸口開6公分之前，活動期的指標是不適用的。(表3)
此外，在第一產程活動期停止並需要去剖腹產的婦女，應具備以下條件：婦女子宮頸開大於6cm以上合併破水、持續有四小規則宮縮但沒有產程的進產。或者持續使用催產素超過6小時以上，但沒有明顯的子宮收縮和產程進展。（表3）。
3.什麼是第二產程異常適當的定義?
分娩的第二產程階段開始於子宮頸完全擴張直到新生兒娩出為止。產次，過期妊娠，硬膜外麻醉鎮痛，產婦BMI，體重，枕後位，和子宮頸完全擴張的胎頭高度，已經全被證明會影響第二產程的時間長度。此外，重要的是不僅僅是考慮第二產程持續時間的平均值或中間值，還有95％的持續時間。
分娩安全聯盟在前面討論過，第二產程持續時間的平均值或中間值；在有接受硬膜外止痛的婦女和那些沒有使用的婦女比較。不同於研究平均的30分鐘，有95%的婦女持續約1小時的時間。
對於第二產程的長短的一個合適定義是很不容易的，因為它包含必須考慮多個短期和長期母親和新生兒像競爭性的結果。從多個研究顯示，第二產程時間長短和母親的和新生兒的不利結果的相關性中，嘗試去建立什麼時候應該判斷成一個”正常”的第二產程。在這個電子胎心音持續監測的時代，我們發現初產婦的新生兒從出生有較差的生理結果，其實與第二產程時間長短沒有相關。
在多個機構；隨機針對4126位；已經達到第二產程的初產婦，腹中的胎兒血氧飽和度的二手資料分析，發現第二產程的時間與需在特別追蹤新生兒狀況無關。(在某些婦女發生第二產程超過5小時的時間，5分鐘的Apgar scor小於四分，臍動脈Ph小於7.0，在產房開始插管，需要新生兒入院至重症監護室，或新生兒敗血症。)
同樣的，在1862位婦女的二手資料分析中，區分早期用力與延遲用力的差異，發現持續用力較長的時間和不利新生兒生理結果是沒有相關的，即使婦女已經用力大於3小時。同時也發現在另一個有15,759的初產婦進行回歸性研究結果相符，即使某些婦女在第二產程過程用力時間大於4小時對新生兒的影響也是沒有明顯差異。
在經產婦婦中，第二產程的長短與新生兒生產結果的關係，一直不太廣泛的研究。在一個有5,158位經產婦的回顧性研究中，當第二產程的長短超過3小時，新生兒，第一個5分鐘的Apgar scor機率小於7，需要新生兒入院至重症監護室，新生兒發病的綜合率均顯著增加。在一個583,113位經產婦女的人口統計研究基礎，當在第二產程的長短大於2小時時，得到了類似的結果。
第二產程持續時間較長與母親產後狀況不佳的結果是有關的，例如高機率的產褥期感染，三度和四度的會陰裂傷，和產後出血。而且第二產程的每增加一個小時，自發性陰道分娩就逐步減少。研究人員發現第二產程大於3小時之後，只有1/4的初產婦和1/3的經產婦婦女能維持自發性的第二產程，器械式陰道分娩的機率提高至30%~50%去協助在第二產程中的陰道分娩的最佳環境。
所以，文獻支持第二產程長時間分娩的婦女，會增加母親第二產程的罹病率和減少陰道自然生產可能性是相關的。然而，這個機率增加不能完全認為是第二產程時間的長短造成，對於其他健康照顧者的行為和醫療干預也會增加這樣的機率。(例如：器械式陰道分娩與會陰外傷風險呈現正相關)。
通過適當的儀器監測，然而，胎兒不好的後果隨著增加的第二產程增加。舉例：前面引用在一個58,113位經產婦婦女，雖然當第二產程持續超過2小時，新生兒的第5分鐘的Apgar scor小於7分的風險和產後抑鬱症會伴隨增加。另外第二產程持續時間少於2小時，些風險的結果絕對是低的(＜1.5%)，即使持續時間加倍並超過5小時也不會增加兩倍的風險。而且，第二產程的長短對於新生兒敗血症的風險和重度創傷並無相關。所以，在第二產程婦女的用力時間的最大限制，要花多久及多少時間為會陰切開的標準尚未被建立（表3）。類似分娩的第一階段，研究顯示第二階段分娩的延長，與絨毛膜羊膜炎的發生增加有相關聯，但這種因果關係還是不清楚的（絨毛膜炎被指出較易有較長的產程）。再一次重申絨毛膜炎與第二產程持續時間長短不應為剖腹產的指標。
4.應該如何管理第二產程異常？
在第二產程用力的時間，假如媽媽和胎兒的情況允許下，初產婦可至少用力3小時。經產婦可至少用力2小時。較長的周期也許是正確的，需要以個別因素為基礎來考慮產程的進展(使用減痛分娩、胎兒胎位不正)。(表3)
舉例，像最近尤尼斯·肯尼迪·施萊佛國立兒童健康和人類發展研究所建議對使用減痛分娩的婦女允許增加一小時在第二產程，經產婦最少三小時，初產婦最少四小時後可被診斷為第二產程延遲，但是該篇文獻未清楚指出這個時間是用力的時間還是第二產程全部的時間。
5.其他相關的減少第二產程剖腹產的方法
增加兩種在第二產程可以有效改善並可潛在性的減少剖腹產率的方法
- 會陰切開術。
- 用手轉動胎頭枕骨校正胎位不正。
5.1 會陰切開術。
和增加的剖腹產率相比，在過去的15年來會陰切開術(伴隨著真空吸引或產鉗的使用)有意義的減少了剖腹產的發生。比較剖腹產和會陰切開術的嚴重的嬰兒死亡率(例如腦內出血或死亡)兩者並無顯著差異。在一個大量的回顧性研究中真空吸引造成的顱內出血與產鉗協助生產並無明顯差異。(比值比 OR,1.2;95%信賴區間(CI)0.7-2.2)或剖腹產(OR,0.9;95% CI,0.6-1.4).最更多最近的研究中，產鉗協助的會陰生產與真空吸引協助的會陰生產可以降低顱內出血或硬膜下出血合併的抽筋的比較(OR,0.60;95% CI,0.40-0.90)或剖腹產(OR,0.68;95% CI,0.48-0.97)剖腹生產和真空吸引協助的陰道生產並無明顯差異。
低於3%的器械式陰道分娩的婦女會嘗試轉為剖腹生產。儘管是在中間骨盆高度(0和+1在-5到5分中)嘗試器械式陰道分娩或者從枕後位或枕橫位中挑選合適的個案轉位，這些是比低位(會陰口就可以看見胎兒頭皮) 器械式陰道分娩分娩更容易失敗且需要更高的技術程序。對疑似巨嬰的第二產程分娩，低位會陰切開對胎兒的影響比剖腹產安全。因此對於訓練使用產鉗或真空吸引的訓練正在逐漸增加。在一個住院醫師的調查中，有55%的住院醫師認為在住院醫師的訓練過程中，並未有完善與足夠的器械式陰道分娩的訓練。因此訓練住院醫師在器械是會陰生產的表現和使用模擬培訓和持續保持練習對於降低剖腹產率是很有貢獻的。總論，器械式陰道分娩由有經驗並訓練良好的醫師在分娩的第二產程中執行應可被定義為安全、可接受有別於剖腹生產的另類治療。持續訓練並保持臨床的練習器械式會陰分面是被鼓勵的。(表3)
5.2 用手轉動胎頭枕骨校正胎位不正。
。在過去用產鉗將胎兒枕骨從枕後位或枕橫位轉位是很常見的訓練。但現今這樣的處置仍然被視為合理的處置常規，卻在美國現今失寵並很少人在教如何使用。另類的方式便是用手轉動胎頭枕骨，這是目前加拿大婦產科醫學認定用來安全降低剖腹產的方式。舉例，在一個有61位婦女，經歷過用手轉動胎頭的臨床試驗與沒有被手轉動胎頭的治療婦女(23%,P=0.01)相比，有用手轉動胎頭這組相對有很低的剖腹產率(0%)。
一個大型的回顧性研究中發現用手轉動胎頭有相似的降低剖腹產率的好效果(9% VS 41%,P<0.001)。在這731位經歷用手轉動胎頭的婦女的研究中發現，沒有人發生臍帶脫垂的現象。也沒有在有轉動胎頭的胎兒組和沒有轉動胎頭的小組中，發現兩者有出現生產創傷或新生兒酸中毒的差異。在考慮對胎位不正的介入前，正確的評估胎位是很重要的。超音波增加了當內診的結果不確定時，可以提升正確判斷胎兒位置的準確度。
從這些數據中我們了解，在第二產程中用手轉動胎頭對調整胎兒胎位是個合理的介入，可以有效降低器械式陰道分娩與剖腹生產率。在胎位不正的安全預防剖腹產的發生中，當胎頭下降時評估胎位是個很重要的評估。(表3)